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Planos de saúde denunciam fraude de reembolso
Sabemos o quão importante e vantajoso é o plano de saúde, seja para você, sua família e até mesmo para a sua empresa e funcionários.
Inegavelmente trás um grande conforto, tranquilidade e segurança à nossa saúde, além dos inúmeros benefícios e coberturas que também podemos contar.
Inclusive, recentemente duas mudanças foram aplicadas às operadoras de planos de saúde que podem beneficiar os usuários dos planos.
Em que a ANS acaba com limites de cobertura para sessões e consultas e a aprovação de um novo projeto que fará com que Planos de Saúde cubram tratamentos fora do rol da ANS.
E um dos benefícios que os planos de saúde oferecem é o reembolso envolvendo consultas, cirurgias e outros procedimentos particulares que podem ser realizados.
Mas é claro que, é necessário consultar a operadora do seu plano para se certificar se você terá direito ao reembolso (dependendo do procedimento a ser feito), pois é de extrema importância estar de acordo com as normas apontadas no contrato.
E entrando no assunto de reembolso, vamos abordar uma notícia recente de um caso de fraude em reembolsos.
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Planos de saúde denunciam esquema de fraude de R$ 40 milhões em reembolsos
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa 14 grandes grupos de planos de saúde do país, responsáveis por 41% dos beneficiários do mercado, formalizou denúncia de um possível esquema de fraudes contra planos de saúde.
Entre as empresas prejudicadas pelo esquema que são filiadas à FenaSaúde, estão a Amil, a Bradesco Saúde (Bradesco Seguros), a Porto Saúde (Porto Seguros) e a SulAmérica.
A investigação das operadoras descobriu que 179 empresas de fachada foram criadas para contratar planos de saúde e fazer pedidos de reembolsos em larga escala.
Foram reunidas notas fiscais de 34.973 pedidos de reembolso, feitos por 579 beneficiários, que somam aproximadamente R$ 40 milhões.
Desse total, ao menos R$ 17,7 milhões chegaram a ser pagos por quatro operadoras de saúde, o restante foi negado mediante a comprovação das fraudes.
Os fraudadores criavam empresas que não existem no endereço físico apresentado e usavam ‘beneficiários-laranjas’ e até prestadores de serviços médicos falsos para apresentar pedidos de reembolso sem a prestação de qualquer serviço médico.
Segundo Vera Valente, diretora-executiva da Fenasaúde, a suspeita de que havia um grupo criminoso agindo no setor surgiu a partir de um aumento de até 30% nos pedidos de reembolsos de despesas médicas verificado pelos planos no período pós-pandemia de Covid.
“Esse tipo de fraude prejudica a todos os clientes de planos de saúde, que são quem financiam todas as despesas assistenciais”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.
“Impacta na sustentabilidade do sistema de saúde, na previsibilidade de gastos por parte dos planos e tem efeito direto nos processos com os beneficiários, uma vez que as operadoras precisam estabelecer critérios cada vez mais rígidos”.
Realmente, o combate a fraudes requer medidas cada vez mais rígidas, até mesmo para empresas super estruturadas como as operadoras de planos de saúde.
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