Questionário para Seguro de Motos

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Segurado

Seu E-mail (Obrigatório)

DDD do Telefone (Obrigatório)

Telefone (Obrigatório)

DDD Celular (Obrigatório)

Celular (Obrigatório)

CPF do Segurado

Sexo do Segurado
MasculinoFeminino

Data de Nascimento Segurado

Data da 1ª Habilitação Segurado

Profissão do Segurado

Relação com o Segurado:
O Próprio SeguradoCônjugefilho/filhaPai/MãeIrmão/Irmã

Estado Civil (Condutor)
Solteiro(a)Casado(a)União EstávelViúvo(a)Separado(a)Divorciado(a)

Dados da Moto

Participa de Motoclube?
simnão

Modelo (Descrição do Moto)

Placa

Chassi

Qual a Cor?

Ano de Fabricação

Ano Modelo

Zero Km
NãoSim

Sua Moto tem Alarme?
NãoSim Qual?

Sua Moto tem Rastreador?
NãoSim Qual?

Qual Combustível?
EtanolGasolinaFlex (Etanol/Gasolina)

Sua Moto é Alienado (Financiado)?
NãoSim

Tem Seguro Atual?
NãoSim, há 1 anoSim, há 2 anosSim, há 3 anosSim, há 4 anosSim, há 5 anos ou mais

Houve Sinistro (Roubo/Furto ou Colisão) no Último Ano?
NãoSim

Contado a moto acima, quantos veículos têm em sua residência?
01020304 ou Mais

Utilizado para (marque quantas opções forem necessárias):

Quantos Km de Casa ao Trabalho?
0 a 5 km06 a 10 km11 km a 20 km21 a 30 kmacima de 31 kmNão trabalha com o veículo

Tem Garagem em Casa?
Garagem manualGaragem automáticaApto. com controle remoto ou portariaCondomínio FechadoNão tem garagem em casa

Tem garagem/estacionamento no trabalho?
SimNãoNão trabalha com o veículo

Tem garagem/estacionamento na escola/colégio/faculdade?
SimNãoNão EstudaEstuda, Mas Não Utiliza o Veículo Para ir Para Escola/Colégio/Faculdade

Reside com Pessoas de 17 a 25 anos? (marque quantas opções forem necessárias)
SimNão

Sexo?
MasculinoFemininoNão se aplica

Quais as Idades.

Eles(as) são Condutores(as)?
DirigemNão DirigemTodos DirigemNão se Aplica